高額療養費制度の仕組みを理解してみよう

テレビなどでお馴染みの医療保険。実際に入っている方もいらっしゃるのではないでしょうか。医療保険に入る前に知っておきたい、高額療養費制度と言うのをご存知でしょうか。こちらは、医療保険に入らなくてもかなりの金額を補助してくれる制度です。今回はそんな高額療養費制度についてご紹介します。

高額療養費制度とは

高額療養費制度とは、一ヶ月あたりの医療費が一定限度を超えた場合に、お金が戻ってくる制度のことです。健康保険組合や国民健康保険などに加入していれば、どなたでも使える制度です。つまり、健康保険者証を持っている方が全員使える制度となっています。

また、高額療養費制度の自己負担の限度額は、年齢や収入によって異なります。

健康保険に入っている方は病院の窓口で支払う金額が３割になりますよね。健康保険の役割はこれだけだと思っていた方も多いのではないでしょうか。

『高額療養費制度の対象とそうでないもの』

高額療養費制度の自己負担額の対象となるとは、健康保険が適用された医療費となります。

個室への入院の差額ベッド代、入院中の食事代・日用品代。先進医療の費用、美容整形費用などは対象外となります。

『家族で合算』

高額療養費制度は、１人が複数の病院で受診した場合はもちろん、家族の医療費もまとめて計算することができます。合計して計算できるのは同じ健康保険である家族で、世帯全体で自己負担額を越えれば、高額療養費制度を申請することができます。

高額療養費の支給申請書

協会けんぽでは、高額療養費制度に関して自己負担額を超えている場合はご自身での申請及び請求となります。

申請書の用紙に関しては、勤務先や協会けんぽの窓口、ウェブサイトから入手することができます。申請書と必要書類を記入して、窓口へ持参もしくは郵送にて提出します。

その後、医療報酬明細書など審査が行われます。払い戻しが行われるのは３ヶ月以上先になるでしょう。

また、保険組合や共済組合などの保険では申請をしなくても、自動的に支給をしてくれるところもあります。国民健康保険では該当者宛に申請書類を送付してくれる自治体もあるようです。

高齢者と後期高齢者の高額療養費の金額

７０歳〜７５歳の高齢者の高額療養費制度の自己負担額は異なります。自己負担上限額は、住民税非課税の方は外来（個人）が８０００円、世帯合計や入院の場合は所得０円世帯で１５０００円、それ以外で２４６００円となります。

所得が約１５６万〜３７０万円の場合は外来が１８０００円（年間上限１４４０００円）、世帯合計や入院の場合５７６００円となります。

所得が約３７０万〜７７０万の場合は、８０１００円＋（総医療費—２６７，０００円）×１％、多数該当の場合は４４０００円となっています。

所得が約７７０万円〜１１６０万円の場合は、１６７４００円＋（総医療費—５５８，０００円）×１％、多数該当の場合は９３０００円となっています。

所得が約１１６０万円以上の場合は、２５２６００円＋（総医療費—８４２，０００円）×１％、多数該当の場合は１４０１００円となっています。

また、７５歳以上の方は後期高齢者医療制度という一般的な健康保険とは異なるものとなります。

高額療養費の計算例

高額療養費の計算方法についてご紹介します。

例えば、７０歳未満の方で年収が約６００万円の方がいたとします。その人が一ヶ月あたりに９０万円の医療費があったとすると、健康保険では３割負担となりますので３０万円を窓口で支払います。

高額療養費と対象となるのは年収にあった計算方法を当てはめて、

８０１００＋（９０００００−２６７０００）×１％＝８６４３０

つまり、自己負担限度額は８６４３０円となり、３０万円から引いた２１３５７０円が払い戻し額となり支給されます。

高額療養費の貸付制度とは

高額療養費制度が利用できて払い戻しができる場合でも、最初はご自身で負担（立て替え）しなければなりません。一度に高額の支払いが厳しく、支給まで待てない方もいらっしゃると思います。

そういう方のために、お金を貸してくれる制度があります。

『限度額適用認定証』

入院など、自己負担限度額を超えることがあらかじめわかっている場合には、前もって限度額適用認定証の申請をしておき、病院に提示することで高額医療費制度をその場で受けることができます。つまり、その場で支払うのは自己負担限度額のみとなります。

『高額医療費貸付制度』

急な入院などで、限度額適用認定証を用意できない場合もあります。そういう方が高額な医療費を必要になった場合、高額医療費貸付制度を利用して健康保険からお金を借りることができます。

健康保険によって借りられる金額は異なりますが、高額医療費で支給されると予想される金額の８割程度を借りることができるでしょう。もちろん無利子となっています。詳しい金額については加入している健康保険にてお尋ねください。

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